直腸癌手術(shù)中的盆腔自主神經(jīng)監(jiān)護

直腸癌（colorectal cancer，CRC）是人類消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，我國直腸癌的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。2018 中國癌癥統(tǒng)計報告顯示：我國直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3及第5位，其中新發(fā)病例37.6萬，死亡病例19.1萬，多數(shù)患者在確診時已屬于中晚期。

直腸癌主要治療策略是以手術(shù)為核心的綜合治療。排糞、排尿與性功能障礙是全直腸系膜切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量。應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（IONM）保護盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)可以有效降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率。

直腸的上端相當于第三骶椎平面，上接乙狀結(jié)腸下至齒線處與肛管相連，長12～15cm。下端擴大的部分為直腸壺腹，具有儲存糞便的生理功能。直腸癌指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界部的腫塊。腫塊表面高低不平，質(zhì)地堅硬，由黏膜和黏膜下層發(fā)生，生長迅速，容易轉(zhuǎn)移，術(shù)后容易復發(fā)。

直腸癌的治療以外科手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療。

針對直腸癌的治療，已不能滿足于單純腫瘤根治和術(shù)后遠期生存，對術(shù)后正常生理功能和生活質(zhì)量提出了更高的要求。如何在保證腫瘤根治前提下，解決好“根治”與“保功能”間的關(guān)系，最大限度地保留排便、排尿及性功能，符合現(xiàn)代直腸癌外科研究和發(fā)展的趨勢，同時也是直腸癌根治術(shù)的重要原則。

Bill Heald ↑

Bill Heald提出TME原則后，直腸癌根治術(shù)取得令人矚目的成績，術(shù)后患者局部復發(fā)率明顯降低，同時也顯著提高保肛成功率，延長患者遠期生存率。但TME術(shù)后仍有較多患者出現(xiàn)排尿及性功能障礙，極大地影響患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)外學者逐漸意識到實行盆腔自主神經(jīng)保護（PANP）可以最大限度地保留患者排尿及性功能。

然而盆腔自主神經(jīng)比較纖細，有時術(shù)中難以辨認，即便在PANP術(shù)后，患者的泌尿生殖功能依然可能較術(shù)前有較下降。在實際操作中，盆腔自主神經(jīng)的保留高度依賴術(shù)者本身的經(jīng)驗，客觀判斷的難度較高，缺乏標準化的流程，也沒有實時的量化評判標準，更無法準確鑒別出神經(jīng)外觀尚完整但傳導功能已因牽拉或熱損傷而受損的情況。尤其是在盆腔狹窄、炎性反應(yīng)粘連、患者體質(zhì)指數(shù)較高、出現(xiàn)術(shù)中出血等情況下更加困難。

針對這一局面，使用神經(jīng)電生理方法對神經(jīng)進行準確定位，以輔助術(shù)者在正確的層次分離組織，有效地保留自主神經(jīng)，可能是降低術(shù)后性功能和排尿功能障礙的一種有效方式。

國內(nèi)對直腸癌手術(shù)IONM的探索

“使用10~15 mA 的恒流電刺激對腹下神經(jīng)與骨盆內(nèi)臟神經(jīng)的完整性進行IONM，在51 例患者中，92 例次腹下神經(jīng)與83例次骨盆內(nèi)臟神經(jīng)成功被辨識并保留。”

 ------何慶泗，陳月光，孫國瑞，等. 盆腔自主神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華普通外科雜志，2015，30（3）：245?246. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007?631X.2015.03.020.

“對92例接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者應(yīng)用神經(jīng)電刺激技術(shù)進行盆腔自主神經(jīng)的監(jiān)測及保護，試驗組（48例）患者其術(shù)后短期內(nèi)排尿及勃起功能優(yōu)于對照組（44例）。得出腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中使用神經(jīng)電刺激技術(shù)辨識保護盆腔自主神經(jīng)是可行的,能更有效保護患者術(shù)后的排尿及勃起功能的結(jié)論。”

------周雪玲,方佳峰,蔡蕾,何曉蘭,楊運娥,粟靜,黃師菊,司徒杰,鄭宗珩,李曉玲.神經(jīng)電刺激在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者排尿及性功能保護中的應(yīng)用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2017,11(05):344-348.

“在43例患者中使用雙極電刺激及肌電圖監(jiān)測并保護盆腔自主神經(jīng)，手術(shù)期間根據(jù)肌電活動監(jiān)測結(jié)果指導切除范圍，如去除標本后重復刺激仍能獲得相同水平的肌電反應(yīng)，則視為神經(jīng)成功保留。研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)監(jiān)測成功組的33例患者，其術(shù)后泌尿、排便、性功能恢復優(yōu)于僅單側(cè)監(jiān)測成功組的10例患者，也優(yōu)于進行常規(guī)肉眼判斷的36例。”

------金旦娟,李震洋,顧曉冬,鄭創(chuàng),周珉瑋,陳宗祐,項建斌.腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中盆腔自主神經(jīng)監(jiān)測(IMPAN)的價值[J].復旦學報(醫(yī)學版),2020,47(05):669-678.

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)利用電生理學原理,對手術(shù)操作可能影響到的神經(jīng)組織進行監(jiān)測以避免或減少其損傷。術(shù)中精確判定盆腔自主神經(jīng)及各分支，成功解剖出腹下神經(jīng)和下腹下神經(jīng)叢，神經(jīng)血管束（NVB）,并精確判斷其位置和走行,在保證腫瘤根治的前提下，最大程度保證術(shù)后性功能及排尿功能。

IONM有望協(xié)助醫(yī)師在手術(shù)中實時辨識盆腔自主神經(jīng)分布，確保其功能的完整性，避免神經(jīng)的非必要損傷，提高手術(shù)水平，進而改善患者生活質(zhì)量。

（宣傳圖）

諾誠術(shù)中神經(jīng)電生理參數(shù)監(jiān)測儀，

以SEP/MEP/EMG/EEG/BAEP/VEP/BCR/LSR/ZLR/Speechmapping/Motor mapping技術(shù)為基礎(chǔ)，幫助手術(shù)醫(yī)生辨別神經(jīng)位置和走行，在術(shù)中實時客觀地確認神經(jīng)功能完整性，在手術(shù)結(jié)束前識別神經(jīng)功能，有助于防止或降低手術(shù)過程中神經(jīng)損傷的風險的神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)。